This post was originally published on this site.
Norman Rowe, cirujano plástico con consultas en Nueva York y Florida, anuncia en su sitio web que la cirugía de reducción mamaria suele costar entre 15.000 y 25.000 dólares.
Pero en la actualidad, su consultorio gana a veces 440.000 dólares por la intervención.
Rowe ha aprovechado al máximo un nuevo sistema de arbitraje, que forma parte de una importante ley de protección al consumidor que el Congreso aprobó en 2020 con mayorías bipartidistas. La Ley No Surprises (Sin Sorpresas) se diseñó para eliminar las facturas médicas sorpresa, para pacientes que acudían a urgencias y eran atendidos por un médico que no aceptaba su seguro.
La ley prohíbe a esos médicos fuera de la red facturar directamente a los pacientes. En su lugar, pueden presentar su caso ante un árbitro aprobado por el gobierno. Si ganan, la aseguradora del paciente tiene que pagar la cantidad deseada.
Según todos los indicios, la ley está protegiendo eficazmente a los pacientes de facturas de médicos que nunca eligieron. Pero también ha generado una costosa consecuencia imprevista: los médicos han inundado el sistema de arbitraje con millones de reclamaciones. La mayoría están ganando, a menudo cobrando honorarios cientos de veces superiores a los que podían negociar con las aseguradoras directamente o a los que podrían haber ganado de los pacientes antes de que se aprobara la ley.
“Sigo alegrándome de que hayamos aprobado la ley, porque hemos sacado a los consumidores de esto, pero tenemos que controlar este proceso de arbitraje”, dijo el representante Frank Pallone Jr, demócrata por Nueva Jersey, quien ayudó a negociar la ley.
Algunos planes de salud dijeron que habían aumentado las primas este año para cubrir los costos adicionales. El plan de salud United Service Workers, que cubre a 20.000 trabajadores de oficios de la zona de Nueva York, dijo que había aumentado las primas en 1,75 puntos porcentuales adicionales para compensar los laudos arbitrales y las tarifas asociadas. El sistema también ha enriquecido a una nueva clase de empresas especializadas, que ayudan a los médicos a navegar el proceso burocrático.
“Es una receta para elevar los costos de la atención médica”, dijo Karen Ignagni, presidenta ejecutiva de EmblemHealth, que demandó a Rowe en marzo, alegando que su uso del arbitraje equivalía a fraude. “No hay controles. No hay equilibrios. No hay supervisión”.
Cuando se aprobó la ley, los funcionarios del gobierno estimaron que unos 17.000 casos irían a arbitraje al año. En cambio, los médicos presentaron 1,2 millones de casos de este tipo en el primer semestre del año pasado, y ganaron alrededor del 88 por ciento de ellos.
A los árbitros también les va bien. Los honorarios que ganan por decidir los casos, que oscilan entre 425 y 1150 dólares por caso, se han acumulado. Ganaron 885 millones de dólares de 2022 a 2024.
En el arbitraje, médicos y aseguradoras proponen cada uno un precio por la atención, junto con argumentos de por qué es adecuado. Un árbitro debe elegir una de las dos cifras, y no hay posibilidad de apelar la decisión.
Los árbitros han aprobado repetidamente las propuestas de los médicos de precios extremadamente elevados para procedimientos médicos comunes, según los expedientes judiciales y un análisis de The New York Times de un amplio conjunto de datos públicos con información básica sobre cada litigio.
Un consultorio de neurocirugía de las afueras de Filadelfia acudió al arbitraje después de que el plan de salud Highmark ofreciera su pago estándar de 2660 dólares por un procedimiento diagnóstico para medir el flujo sanguíneo al cerebro. En su lugar, un árbitro le concedió 333.000 dólares. A un anestesiólogo de Nueva Jersey se le concedieron 14.560 dólares en 2025 por una inyección de esteroides guiada por rayos X.
Muchas reclamaciones que no deberían someterse a arbitraje, como las de pacientes cubiertos por los programas gubernamentales Medicare y Medicaid, avanzan de todos modos por el sistema. El reclamo del anestesista de Nueva Jersey involucraba a un paciente de un plan Medicare Advantage de UnitedHealthcare, según una demanda que UnitedHealth ha presentado para protestar contra la decisión de arbitraje.
La empresa de facturación del médico reconoció que el envío era un error e intentó retirarlo antes de la decisión. Pero su abogado, Eric Katz, dijo que el árbitro pensó claramente que el laudo era apropiado.
“Nadie puso una pistola en la cabeza de nadie”, dijo. “Si los planes tienen problemas con la forma en que se está gestionando, que lo planteen al Congreso”.
Especialidades médicas como la cirugía espinal y plástica, para las que las facturas sorpresa eran muy inusuales antes de la ley, ahora tienen con frecuencia casos en arbitraje, según los datos públicos. Algunos consultorios están utilizando la ley para obtener pagos elevados por atención médica rutinaria, incluidos ginecólogos que han ganado honorarios 600 veces superiores a los habituales por colocar dispositivos anticonceptivos intrauterinos, o DIU.
El dinero no siempre termina en manos de los médicos, sino que puede ir a parar a los propietarios de sus consultorios. El Times entrevistó a dos médicos que aparecen repetidamente en los archivos de datos públicos. Ambos dijeron que eran empleados asalariados y que no estaban implicados en las reclamaciones presentadas a su nombre.
El gobierno ha contratado a 15 empresas, algunas firmas especializadas y otras grandes contratistas, para arbitrar disputas de facturación. Los médicos y las aseguradoras pueden elegir una empresa si están de acuerdo, o se les asigna una al azar si no lo están.
Expertos en políticas de salud se han mostrado sorprendidos al ver resultados tan desproporcionados a favor de los médicos. Algunos sostienen que, como los árbitros cobran por caso, pueden tener un incentivo para dictar decisiones que hagan que los médicos vuelvan a recurrir a ellos.
También es posible que los árbitros, al igual que el público en general, prefieran a los médicos frente a las aseguradoras, dijo Matthew Fiedler, investigador de la Brookings Institution quien ha estudiado la ley. “Los árbitros son personas, y a la persona promedio le gustan los médicos”.
David Farber, abogado de la recién creada Coalición de Entidades Independientes de Resolución de Conflictos, grupo comercial que representa a algunas de las empresas de arbitraje, rebatió la idea de que los árbitros hayan actuado de forma incorrecta.
“Estamos haciendo nuestro trabajo”, dijo. “Y el trabajo se está llevando a cabo de acuerdo con la manera en que el Congreso diseñó el proceso”.
Los médicos sostienen que solo recurren al arbitraje cuando las aseguradoras ofrecen pagos irrazonablemente bajos.
“Tenemos una fuerte preferencia por estar dentro de la red con tarifas sostenibles”, dijo el doctor Richard Heller, vicepresidente sénior de Radiology Partners, que emplea a más de 4000 radiólogos. La empresa cuenta ahora con 150 empleados dedicados a presentar reclamaciones de arbitraje.
‘Llamativamente alto’
Rowe ha ejercido durante décadas en la Park Avenue de Nueva York y en Nueva Jersey. El invierno pasado abrió un consultorio en Palm Beach, a pocos kilómetros del complejo Mar-a-Lago del presidente Donald Trump. Justo antes de la toma de posesión, dijo a The New York Post que el consultorio se había visto invadido por clientes que querían verse bien cuando “tuvieran un encuentro cara a cara con el líder del mundo libre”.
Rowe no respondió a las múltiples solicitudes de comentarios del Times.
En las redes sociales, hace alarde de un estilo de vida lujoso. En una publicación de Instagram de febrero en la que detallaba su 60.º cumpleaños, contó con la actuación del rapero 50 Cent y una recreación en tarta de su Porsche antiguo de los años 50.
Las aseguradoras médicas no cubren muchos de los procedimientos electivos que ofrece Rowe, como el alargamiento de pene. Ese servicio se convirtió en una parte tan importante de su consulta que ha registrado los apodos “Dr. Pene” y “Doctor Pene“.
Las reducciones mamarias, sin embargo, son diferentes. A menudo se consideran médicamente necesarias porque pueden aliviar el dolor de espalda y de cuello.
Antes de la Ley No Surprises, el consultorio de Rowe estaba fuera de la red de EmblemHealth, pero aceptaba honorarios de 30.000 dólares o menos por cientos de cirugías de reducción mamaria, según afirma la demanda.
En 2024, según la demanda, comenzó a realizar de forma rutinaria cirugías a pacientes de EmblemHealth en hospitales que aceptaban los pagos dentro de la red de la aseguradora, aunque él seguía sin hacerlo.
En virtud de la Ley No Surprises, en estos casos los médicos pueden proporcionar a los pacientes un consentimiento informado que advierte sobre costos adicionales. Si los pacientes firman ese formulario, el médico tiene permiso para facturarles directamente.
Rowe no entrega ese consentimiento. Eso le permite llevar sus disputas sobre pagos a arbitraje.
Él y su consultorio han presentado más de 6000 reclamaciones de arbitraje, según un análisis de registros públicos del Centro de Reformas del Seguro Médico de la Universidad de Georgetown. Ha ganado más del 85 por ciento de sus casos.
La demanda ofrece detalles sobre cinco de esos casos, todos ellos por cirugías electivas de reducción mamaria.
En el primer caso, en noviembre de 2024, Rowe obtuvo un pago de 112.500 dólares que cubría su trabajo y el de un cirujano ayudante. En el quinto, a finales de diciembre de 2025, su consulta presentó y ganó demandas separadas para cada cirujano, por un total de 440.000 dólares. En total, la consulta ganó más de 1,4 millones de dólares solo por esas cinco operaciones.
La estrategia de EmblemHealth también cambió con el tiempo. Según la demanda, la empresa empezó con una contraoferta baja, de alrededor de 6000 dólares. Con el tiempo, intentó ofrecer honorarios de hasta 124.000 dólares, pero siguió perdiendo. Los abogados del plan también empezaron a incluir lenguaje en sus escritos afirmando que Rowe “tiene un patrón de explotación” del proceso.
Los escritos de Rowe ante el árbitro no son públicos, por lo que no está claro qué argumentos presenta exactamente para justificar las tarifas mucho más elevadas que reclamaba en el arbitraje. La ley indica que los árbitros deben considerar varios factores, incluido el precio habitual que pagan las aseguradoras, la experiencia del médico y la complejidad del paciente.
Elevance Health, otra aseguradora, dijo que las cirugías de reducción mamaria son ahora su categoría más costosa en reclamaciones de arbitraje. Ariel Bayewitz, vicepresidente de economía sanitaria de la compañía, dijo que una consulta de cirugía plástica en Connecticut ha incrementado sus ingresos por este procedimiento, comenzando en 70.000 dólares en 2024 y alcanzando los 440.000 dólares a finales del año pasado.
Michael Gottlieb, el abogado que gestiona las reclamaciones de arbitraje del doctor Rowe, se negó a comentar sobre el litigio en curso, pero defendió en términos generales que sus clientes busquen montos mucho más altos que los que suelen pagar las aseguradoras. Describió a los árbitros como “sorprendidos” por lo bajos que eran los pagos de los planes de salud.
“Cuando se enteran de pagos de tres cifras por cirugías masivas y complejas, y saben que pagan más a su plomero por arreglar un inodoro, tienden a inclinarse por las ofertas de los proveedores, aunque parezcan llamativamente altas”, dijo.
Se supone que las decisiones de arbitraje son vinculantes, pero Gottlieb dijo que los planes de salud a menudo se niegan a enviar el pago. Ha demandado a varias aseguradoras por este motivo.
En marzo, un médico al que representa recibió una carta del Plan de Salud de la Industria Cinematográfica, que proporciona cobertura a muchos trabajadores del cine. La carta, que el Times revisó, afirmaba que el plan no pagaría la cantidad fijada por un árbitro porque “no constituye un uso adecuado de los activos del plan”.
Silencio en el Congreso
Durante años, antes de la aprobación de la Ley No Surprises, la facturación sorpresa fue un tema urgente en el Congreso. Legisladores de ambos partidos denunciaron las elevadas facturas que emboscaban a los pacientes.
Pero hoy en Washington, rara vez se habla de los resultados inesperados de la ley. En cambio, muchos legisladores que trabajaron en la ley destacan el éxito de las protecciones al consumidor.
“Mi objetivo es garantizar que todo el mundo pueda recibir la atención que necesita sin preocuparse por el costo”, dijo Patty Murray, demócrata de Washington, quien ayudó a elaborar la ley.
El senador Bill Cassidy, republicano por Luisiana y médico, quien ayudó a redactar la ley, dijo que las grandes indemnizaciones eran señal de que las aseguradoras no estaban haciendo ofertas razonables.
“Si están ganando, es porque las aseguradoras no están volviendo con algo razonable”, dijo.
A finales de 2023, el gobierno de Biden propuso cambios en el sistema de arbitraje, incluido un mayor escrutinio de las reclamaciones no admisibles. El gobierno de Trump aún no ha implementado esas reformas.
Solo se ha presentado un proyecto de ley en el Congreso para modificar el arbitraje, y aumentaría las sanciones a las aseguradoras que no paguen rápidamente a los médicos una vez concluidos los casos.
Al ver poco movimiento en Washington, los planes de salud han recurrido a los tribunales. Han presentado al menos 20 demandas contra médicos y las empresas que utilizan para presentar reclamaciones.
Pero este mes los jueces de California y Florida desestimaron dos de esos casos, al considerar que el Congreso no pretendía que los jueces revisaran los laudos arbitrales.
Si una aseguradora cree que los médicos actúan indebidamente, escribió el juez de Florida, debe “plantear la cuestión” en el arbitraje.
Catie Edmondson colaboró con reportería.
Sarah Kliff es reportera de investigación de The New York Times y se especializa en el cuidado de la salud.
Margot Sanger-Katz es periodista de políticas de salud y salud pública en The Upshot del Times.
Catie Edmondson colaboró con reportería.
Leave a Reply